terça-feira, 14 de dezembro de 2010

El Factor humano en los accidentes por alud

“...no es suficiente conocer bien los aludes sino también conocer como esta disciplina interactúa con la gente” (Bruce Tremper, 1991)”

En la mayoría de artículos sobre aludes se describen los factores que hay que tener en cuenta a la hora de analizar la estabilidad de una ladera: terreno, manto nivoso y meteorología. Cuando se evalúan las causas que han provocado un accidente por alud aparece además un cuarto factor: el factor humano. En este artículo pretendemos desglosar a modo introductorio en qué consiste dicho factor y como poder mitigarlo en base a un estudio realizado sobre accidentes por alud en Canadá y EEUU (datos de1994 a 2003)

Gran parte de los accidentes por alud se dan con signos claros de inestabilidad. Así pues el 75% de los accidentes de Canadá y de EEUU se produjeron con al menos 2-3 signos evidentes de inestabilidad por parte del grupo implicado, como por ejemplo caídas de aludes en los últimos días, “woums”, terreno típico de aludes, tests de estabilidad desfavorables, etc. La conclusión a la que han llegado los estudios a los que nos referimos, es que la primera causa de accidentes por alud ha sido el factor humano, es decir un error en la toma de decisión.

¿Qué es el factor humano?

Analizando a posteriori un evento trágico, el peligro nos parece obvio y nos preguntamos porqué alguien tomó la decisión de seguir la ruta o bajar una pala bajo esas condiciones peligrosas tan evidentes. La cuestión es que en la toma de decisión de un individuo o un grupo intervienen una serie de elementos psicológicos del subconsciente, llamados comúnmente trampas heurísticas, que prevalecen incluso delante de signos evidentes de inestabilidad conduciendo así al grupo o individuo a la fatalidad. A la hora de determinar si una ladera es o no inestable es necesario evaluar los indicadores que apuntábamos al inicio (terreno, manto nivoso y meteorología) y sacar la conclusión de si seguir o no de una forma rápida y eficaz. Esto supone analizar un volumen considerable de información en un tiempo reducido lo cual significa un esfuerzo mental. Las trampas heurísticas, por el contrario, son reglas rápidas y simples que no implican esfuerzo mental y solamente analizan una o dos evidencies, conduciendo así a ERRORES FATALES. A titulo de ejemplo en la tabla adjunta enumeramos algunos de los elementos que más comúnmente se dan en los accidentes analizados en Canadá y EEUU:

    ELEMENTO DESENCADENANTE         -         REGLA HEURISTICA
Situación o lugar conocido. La mayoría de accidentes se producen en lugares bien conocidos por el grupo.    Conozco el sitio/situación y por lo tanto     continúo.
Acciones realizadas para agradar al resto del grupo.      Si decido no seguir, voy a quedar mal.
La opinión del líder es la que prevalece a pesar de que el resto del grupo detecta signos de inestabilidad     Si un “experto” lo ha decidido, le sigo.
Competir por algo “escaso”, especialmente en presencia de varios grupos” p.e. desvirgar una pala, llegar antes al refugio, etc.       Si bajo ahora la nieve estará mejor.
En situaciones con varios grupos de diferente nivel en conocimiento de aludes, el grupo más experto toma decisiones más arriesgadas de lo que haria en  caso de estar solo.    Yo sé más y por eso decido continuar.

¿Qué podemos hacer con respecto a los factores humanos?

Para poder reducir el efecto que producen estas trampas heurísticas es fundamental:

A) En primer lugar conocernos a nosotros mismos para saber si tendemos a infravalorar, o no, determinadas situaciones. En otras palabras debemos analizar en qué medida uno mismo es objetivo delante el riesgo de aludes.

B) En segundo lugar entrenarse uno mismo en la toma de decisiones a partir del análisis de todos los factores de forma interconectada. Es muy importante tener en cuenta que el análisis de un solo o unos pocos factores puede conducir a graves errores en la decisión.

C) Es muy recomendable que exista una buena comunicación entre los miembros el grupo, especialmente sobre el riesgo de aludes. No es necesaria una discusión en caliente sino un diálogo amistoso acerca de los puntos más delicados en cuanto a la situación, es decir qué está detectando y experimentado cada uno de los miembros del grupo. Ello permite decidir de antemano donde está el “quit” de la decisión y además tener una puesta en común respecto a las condiciones de estabilidad/inestabilidad y a la tolerancia frente al riesgo.

D) Identificar cuando está incrementando el peligro de aludes: si se observan 2 o mas evidencias de peligro de alud cabe replantearse el itinerario. A nivel práctico se recomiendan, además, ciertos métodos de reduccción que calculan cuantitativamente el riesgo de alud reduciendo el factor humano, como por ejemplo el método de la reducción de Werner Munter 3x3, el NivoTest, SnowCard, etc. Sin que ello suponga un obstáculo o un retardo en el aprendizaje en aludes para el practicante.

¿Qué papel tienen en todo ello las instituciones y los medios de comunicación?

Si uno de los objetivos institucionales es el evitar accidentes por alud cabe incidir en los siguientes aspectos:
- Formación y educación: replantear los cursos de formación en aludes incidiendo especialmente en el factor humano. La mayoría de accidentes involucran a expertos o personas que en mayor o menor grado tienen alguna formación en aludes. Es importante tener en cuenta que los cursos sirven para tener elementos de análisis y no para dar una falsa sensación de seguridad por el mero hecho de haber asistido a un curso.

- Comunicación del peligro: es del todo fundamental consultar las fuentes oficiales (http://www.meteo.cat/ , http://www.inm.es/ ) y atender a las explicaciones de los boletines de peligro de aludes evitando quedarse sólo con el grado de peligro (en EEUU y Canadá hay diversos foros de profesionales que plantean incluso la supresión del grado de peligro). De todas formas, cabe tener en cuenta que el boletín es regional y por tanto tiene sus limitaciones. Elaborar productos a escala mas local, como por ejemplo la predicción local de itinerarios que realizan desde el Conselh Generau d’Aran (http://www.aran.org/ ) puede ser muy útil para el usuario. Además incorporar iconos, gráficos y mapas, así como un lenguaje adecuado que facilite la comprensión de los boletines es de gran ayuda. Finalmente, por parte de los medios de comunicación, evitar banalizar las acciones arriesgadas ya que conducen a una falsa sensación del “todo vale”.

- Diseño de sistemas de ayuda a la toma de decisiones: cabe insistir en el diseño de métodos que involucren de forma activa al usuario pero, reduciendo al mismo tiempo, el factor humano.

Información elaborada por Glòria Martí Domènech

Si quieres saber más:

Bruce Tremper (2001): Staying alive in avalanche terrain.

http://www.mec.ca/Main/content_text.jsp?FOLDER%253C%253Efolder_id=2534374302881868  
http://selkirk.ca/documents/SK62031_LADAMS05_Avalanche_Judgment_and_Decision_Making.pdf  
http://selkirk.ca/documents/SK48392_LADAMS05_The_Influence_of_Human_Factors_in_Avalanche_Judgment_and_Decision_Making.pdf
http://www.sunrockice.com/docs/the_human_factor.pdf
http://selkirk.ca/documents/SK47892_Adams2006_Developing_Expertise_in_Avalanche_Judgment_and_Decision_Making.pdf
http://www.avalanche.org/~issw2004/issw_previous/2004/proceedings/pdffiles/papers/074.pdf
http://selkirk.ca/documents/SK95642_LADAMS_HumanFactorsandExpertDecisionMaking05.pdf

Fuente: http://www.barrabes.com
Por: M.Marques
milton@mxb.com.br