domingo, 18 de abril de 2010

MAL DE MONTAÑA CRÓNICO

Un Montañista que esta expuesto a grandes alturas presentara los siguientes efectos:
  • La masa de glóbulos rojos y el valor del Hematocrito se vuelven excepcionalmente alto;
  • El ventrículo derecho sufre un aumento de tamaño;
  • La presión arterial periférica comienza a caer;
  • Sobreviene una insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte puede ser frecuente, a menos que el Montañista descienda a menor altura.
FORMAS GRAVES DEL MAL DE ALTURA
  • EDEMA CEREBRAL Y EDEMA PULMONAR DE ALTURA
Estas dos formas graves del mal de altura, pueden ir precedidas de síntomas leves del mal (dolor de cabeza insomnio, falta de apetito, aturdimiento leve) o bien aparecer bruscamente en in alpinista previamente sano, a causa de un ascenso de gran desnivel o realizado con gran rapidez.

En realidad, tanto el edema cerebral como el edema pulmonar de altura, mas que dos entidades bien diferenciadas, son dos formas clínicas de presentación de un mismo proceso de inadaptacion a la falta de oxigeno del ambiente al cual el Montañista se somete.
EDEMA PULMONAR DE ALTURA:

La mayoría de las muertes han sido producidas o favorecidas por el hecho de no haber detectado el caso a tiempo, por no haber descendido una vez instaurado el problema o bien por no haber llevado oxigeno como suplemento de emergencia.
Se cree que es producido de la siguiente manera:

La hipoxia grave hace que las arteriolas pulmonares entren en un potente estado de vasoconstricción, que es mucho mayor en unas regiones que en otras, de modo que se hace fluir una mayor cantidad de sangre a través de un numero cada vez menor de vasos sanguíneos pulmonares, que aun no han entrado en constricción. Como resultado, la presión capilar en esa parte de los pulmones se hace particularmente elevada y sobreviene el edema local. A continuación la extensión del proceso hace que cada vez sean mas las áreas de los pulmones que sufren disfuncion grave e incluso, a veces, mortal. Sin embargo, al hacer que el Montañista respire oxigeno se invertirá el proceso en el plazo de unas pocas horas.
Clínicamente, el edema pulmonar se presenta con un clásico cuadro de ahogo, dolor torácico, dolor de cabeza, tos seca con esporádica expectoración sanguinolenta, nauseas, y fiebre en algunos casos superior a los 38ºC. La piel puede adquirir una coloración azulada (cianosis) y la conciencia aunque bien conservada puede mostrar un cierto grado de indiferencia en la conducta.
Tratamiento:
La primera norma que debe aplicarse ante cualquier problema derivado de la altura, es el Descenso, a cotas inferiores. Es la mas importante y eficaz de las medidas a tomar. La segunda medida es administrar Oxigeno a través de mascarilla, a una cantidad de 3 a 5 litros por minuto y a una concentración no inferior al 40%. La mayoría de las veces, la practica de estas dos elementales medidas es mas que suficiente para solucionar gran parte de los casos. De no resolverse o apreciarse mejoría con estas medidas, o cuando el descenso deba aplazarse durante unas horas por motivos de fuerza mayor, la persona que acompaña al Montañista que presenta tal gravedad, no deberá utilizar medidas de uso estrictamente reservado al personal medico por ser su mala o incorrecta utilización, potencialmente peligrosas, e incluso mortales.

EDEMA CEREBRAL DE ALTURA:
Esta es la forma de presentación mas grave y rápida del mal de altura. Debido a su especial situación anatómica, el cerebro se encuentra protegido y a la vez rígidamente situado en el interior de la caja craneal.
El edema cerebral agudo parece ser el resultado de la vasodilatacion local de los vasos sanguíneos cerebrales a causa de la hipoxia. La dilatación de las arteriolas aumenta la presión capilar, y a su vez produce fuga de liquido hacia los tejidos cerebrales. A continuación, el edema cerebral puede producir desorientación grave y otros efectos relacionados con la disyunción cerebral.
Cualquier aumento del volumen del cerebro debido al edema, se ve conflictivamente limitado por la rigidez craneal, lo cual provoca síntomas neurológicos con mucha mayor rapidez y gravedad que el proceso pulmonar anteriomente descrito. El Montañista afectado, rápidamente puede llegar al coma y debe preveerse la administración de oxigeno y el descenso a cotas inferiores, así como el de tomar medidas de tipo medico cuanto antes.

Tratamiento:

La primera norma que debe aplicarse ante cualquier problema derivado de la altura, es el Descenso, a cotas inferiores. Es la mas importante y eficaz de las medidas a tomar. La segunda medida es administrar Oxigeno a través de mascarilla, a una cantidad de 3 a 5 litros por minuto y a una concentración no inferior al 40%. La mayoría de las veces, la practica de estas dos elementales medidas es mas que suficiente para solucionar gran parte de los casos.

OTROS EFECTOS DE LA ALTURA SOBRE EL ORGANISMO

Hemorragia Retiniana de Altura
La ascensión a alturas superiores a los 5.000 msnm, puede producir, en el 50% de los Montañistas, hemorragias retinianas asintomaticas. Su aparición puede ser precipitada por el ejercicio extenuaste y el ascenso rápido de grandes desniveles en un solo día. Entre los afectados, un pequeño numero de Montañistas presenta hemorragias muy numerosas y próximas a la zona de visión (mácula óptica), lo cual provoca defectos en la visión (escotomas), que pueden ser mas o menos amplios e importantes en consonancia con la zona afectada.
Estas lesiones son normalmente reversibles y no dejan secuelas, pero en algunos casos pueden dejar lesiones permanentes. Ante cualquier defecto de visión aparecido en el curso de la ascensión, la medida mas importante y eficaz sigue siendo el descenso a cotas inferiores como mínimo a 3.000 msnm para tener efecto curativo. El Montañista que sufre una perdida parcial de la visión no deberá ascender de nuevo o por lo menos durante los dos meses siguientes a la aparición del problema.
Trombosis
La aparición de trombosis cerebrales o pulmonares en el curso de una ascensión a gran altura es una entidad de rara presentación pero que reviste una gran gravedad. Los factores predisponentes para que se produzca una trombosis en el Montañista situado a gran altura son la deshidratación, la inmovilidad prolongada y la inevitable poliglobulina que se produce invariablemente en todo Montañista que permanece varias semanas en cotas muy elevadas. Todo ello lleva a la situación de un aumento limite de la viscosidad sanguínea y conduce a las condiciones ideales para producir el estancamiento sanguíneo y el coágulo. Para evitar esta situación, deben tenerse siempre presentes dos medidas elementales :
Mantener una buena hidratación, un buen aporte de líquidos -pese al dificultad que esta operación representa en el entorno de la alta montaña- y luchar contra la inmovilidad y el sedentarismo, a base de movimientos de flexión , extensión e isometricos, sobre todo de las piernas. Esta situación se da con mayor frecuencia cuando la cordada de ataque se ve bloqueada a gran altura y con escasez de espacio y de medios en el interior de su tienda por una larga tormenta que les imposibilita cualquier intento de movimiento o descenso.
Es precisamente, en estas circunstancias cuando el Montañista debe cuidar al máximo la ingesta de líquidos y practicar movimientos corporales frecuentes, aunque sea en el reducido espacio de su tienda de altura.

DETERIORO ORGANICO DE ALTURA

Como hemos apuntado anteriormente, a partir de los 5000 metros no es posible la vida de una manera continuada, por tiempo indefinido,. debido precisamente al hecho de que a partir de esta zona, los procesos de aclimatación están ya tan limitados por la gran disminución del oxigeno ambiental , que el metabolismo del organismo tiende a perder en rendimiento en vez de ganarlo, como es habitual para poder realizar una actividad física adecuada. Se pierde peso de una manera lenta y continuada - por disminución de la grasa corporal y del volumen muscular- y también el apetito. Por esta razón, se aconseja, para evitar los problemas de la altura a largo plazo, que la permanencia en zonas montañosas situadas a grandes cotas se reduzca al mínimo tiempo eficaz posible para cumplir el objetivo propuesto.
Por un lado, se debe dar un tiempo prudencial de aclimatación, pero por otro - que depende del deterioro sufrido a largo plazo la permanencia no se debe prolongar en exceso. Este hecho es bien conocido por los alpinistas expertos que ferecuentan la zona andina o himalayana. los cuales evitan las estancias prologadas a gran altura e intentan cumpilr su objetivo alpinistico en el mínimo tiempo posible.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Durante la ascensión a picos situados a grandes alturas, el cansancio extremo y la relativa falta de oxigeno del ambiente pueden alterar los delicados mecanismos psicológicos del alpinista. El momento mas peligroso para este tipo de alteraciones es la jornada del asalto final, cuando la menor disposición de oxìgeno ambiental se asocia al cansancio extremo, al cercano agotamiento de sus reservas físicas y a la gran tensión emocional derivada de la dificultas del recorrido y de la responsabilidad que asume el alpinista al pesar en sus espaldas la clave del éxito definitivo de una empresa colectiva.

La lucha por la victoria pone a prueba su inteligencia, su capacidad física, su disposición al sufrimiento y su tenacidad frente a las constantes dificultades del difícil recorrido final. Es en el límite de sus capacidades para avanzar, cuando pueden aparecer los peligrosos trastornos psicológicos en forma de: alucinaciones visuales y auditivas, alteraciones en la percepción de la realidad, indiferencia hacia lo que le rodea, falta de sensación de peligro y deseo constante e invencible de abandonar la lucha, de echarse al suelo, sobre la nieve para dormir, completamente insensible al riesgo que comporta su decisión. Las alucinaciones se han descrito con relativa frecuencia, y en general se manifiestan en forma del llamado fenómeno del compañero imaginario, veamos dos casos muy demostrativos:
· El mismo cansancio nos hace ver visiones, y es curioso, los tres notamos la presencia de una cuarta persona inexistente por descontado que nos acompaña
· Vivimos en un mundo de fantasías: ¿que hace aquel campamento de pieles rojas allí arriba? ¿Por que no salieron a saludarnos cuando subimos? Probablemente a estas horas deben estar ya durmiendo...*
· Es curioso, pero el mismo color de las rocas o bien la dificultad que supone el hecho de evitarles hacen que me den la impresión de ser autos aparcados en nuestro camino*. Hacia 25 horas que el equipo de tres alpinistas habían salido del último campamento en dirección a la cima de 8026m del Annapurna Este.
Seis años mas tarde Reinhold Messner, el conocido alpinista que consiguió subir en solitario y sin oxigeno suplementario al Everest, describe también fenómenos similares;
¿Hay alguien hablando por aquí cerca? ¿Hay alguien ahí? Y de nuevo vuelvo a escuchar solamente el soplo de mi respiración y el latido de ni corazón. Pero, ¿ otra vez están ahí? En medio de este silencio, cualquier ruido, cualquier sonido mas intenso que el rumor del aire se traduce en una palabra. Me asusto a menudo porque me parece escuchar por aquí cerca unas voces: serán las de Mallory y de Irvine?* . *...aquellas voces de nuevo: las había oído hace 2 años en el Nanga Parbat...Mi fuerza de voluntad su debilita; cuanto más ando menos importante me parece llegar hasta la cima y me siento más indiferente hacia mi mismo.
La atención ha disminuido y mi memoria se ha ido debilitando. Noto que el agotamiento psicológico es aun mucho más intenso que el agotamiento físico: seria tan agradable sentarse por aquí cerca, y sin hacer absolutamente nada. pero.. ¡por eso mismo tan peligroso! Entonces, la muerte por agotamiento debe ser como la de la congelación, bastante agradable..*
Dejando aparte las alteraciones psicológicas aparcadas en situaciones extremas, recordaremos las que se han recogido por la simple exposición a la altura de 5000 msnm, durante un tiempo prolongado:
Importante aumento de los sentimientos paranoicos y de las actitudes obsesivo - convulsivas. Preocupación por pequeños detalles, dificultad para recordar hechos dificultad para tomar decisiones, preocupación para que los demás no le quiten el lugar en la cordada de ataque a la cima, sentimiento de que los demás lo van a abandonar si afloja el paso, de soledad, de falta de solidaridad de los demás. 

- Depresión.
- Deterioro general de las funciones mentales intelectivas en un 50%, retardo psicomotor y disminución de la capacidad de reconocimiento.
- Sentimientos de angustia y de agresividad, pero en menor grado de lo que cabría esperar: se ha interpretado que el alpinista sublima sus tensiones a favor del buen funcionamiento del grupo, del cual en el fondo dependen el mismo y el èxito de la empresa que le ha motivado participar en ella.

El conocimiento de estos fenómenos psicológicos es de gran importancia no solo para el médico de una expedición, sino para el propio líder, el cual, en su rol de jefe. deberá calibrar y matizar expresiones y conductas aparentemente fuera de tono de los compañeros situados a gran altura, para así interpretarlas en su justo punto. Los mismo montañistas durante la expedición reconocen, en el corto margen de unos días, que su conducta, que su actitud de lucha y de solidaridad, varia según estén en el campamento base o luchando a gran altura para abrir la brecha que les llevará hacia un nuevo campamento o hasta la cima.
Aparte de los trastornos psicológicos descritos, debemos señalar un factor de gran trascendencia en la supervivencia del Montañista: la tenacidad, la voluntad de alcanzar su objetivo. Si no fuera por este sentimiento , por esta profunda capacidad mental del hombre, ninguna de las grandes conquistas Montañistas, ninguna de las más arriesgadas exploraciones a los más recónditos puntos de nuestro planeta se habría realizado jamas.

Esta misma ambición esta misma fuerza de voluntad, a caballo entre la curiosidad por lo desconocido y el anhelo de someterse personalmente a prueba frente a las dificultades mas arriesgadas, es la misma que ha mantenido en este hombre la fuerza suficiente para seguir adelante contra todo pronóstico hasta conseguir su propia salvación y la de los demás en las más difíciles condiciones de supervivencia durante un accidente.
Esta virtud, esta tenacidad, esta voluntad de luchar frente a cualquier adversidad es la que debe prevalecer en los jóvenes que acuden a las escuelas de montaña, guías o equipos de salvamento y socorrismo. Este espíritu es el que en condiciones extremas ha representado la diferencia entre el rescate o el fracaso, entre la vida o la muerte.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL MAL DE ALTURA
La reflexión sobre los accidentes ocurridos en la montaña puede sernos de gran utilidad para evitar los errores cometidos en aquellos casos. La primera norma a seguir para la para la prevención del mal de altura es la ascensión lenta, para dar tiempo al organismo a aclimatarse.
Las pautas de ascensión diaria señaladas anteriormente pueden ser de gran utilidad práctica. Si durante la ascensión aparecen síntomas leves del mal de altura, reposar durante 24-48 h. puede ser suficiente. Si los síntomas no desaparecen o se agravan, es descenso es imperativo y debe realizarse siempre acompañado. Se descenderá , como mínimo, unos 400 metros permaneciendo en reposo en la cota inferior al menos durante dos días.
Parece ser que la dieta hiperglucìdica, rica en hidratos de carbono, fèculas, azùcares que favorecen la aclimatación y tiene un efecto comparable al descenso de la altura fisiológica en unos 700 m. representa que a 4000 m. , siguiendo este tipo de dieta, para el cuerpo sólo estaríamos a 3.300 m. Durante las fase de reposo en los campos inferiores se debe reequilibran la dieta a base de proteína y grasa.

PREVENCION DEL MAL DE ALTURA
  • Ascensiòn Lenta: no superar los 400 m./ dìa de desnivel, a partir de los 3.500 m.
  • Planificar jornadas de descanso: dormir a la misma altura dos noches consecutivas
  • Dieta hiperglucìdica: rica en azùcares, fèculas.
  • Sìntomas leves: no continuar la ascenciòn hasta no haberse recuperado.
  • Sintomas màs intensos: descenso inmediato, siempre acompañado.  
TRATAMIENTO:

El reposo, una buena hidratación y una dieta hiperglucìdica bastan para tratar los casos leves, que se resuelven en el plazo de 24-48 horas. Debe prohibirse el ascenso a personas que padecen síntomas de mal de altura -aunque sean leves- por ser potencialmente muy peligrosa su evolución en personas mal aclimatadas y que continúan ascendiendo , pese a presentar síntomas de mal de altura.
Si los síntomas empeoran en el curso de las próximas horas debe organizarse el descenso del afectado, siempre acompañado y, a ser posible, por debajo de los 400 m. de la cota donde se hallen situados previamente.
Para tratar sintomáticamente el dolor de cabeza, una vez se han seguido las instrucciones precedentes pueden utilizarse los analgésicos comunes- ASA, paracetamol- y si el dolor es muy intenso, asociaciones analgésicas con codeína, cafeína o ergotamina. Se ha propuesto también la práctica de hiperventilaciones forzadas dad 10 a 15 minutos, y el masaje de las arterias temporales.
En manos expertas se puede utilizar la terapèutica acupuntural o de reflejoterapia, la cual ha sido de utilidad. Puede también utilizarse la coca- Eritroxylon Coca, la planta divina de los incas- en forma de hojas masticada, tintura madre o bien en disoluciones dinamitadas -homeopàtica- más seguras, al evitarse sus efectos secundarios o de sobredosis.
Aparte de la coca, que tradicional e históricamente en conocida por su eficacia en el mal de altura-puna o soroche para los indios-; la acetazolamida se ha demostrado eficaz para el tratamiento de sus síntomas, así como del fenómeno de la respiración periódica, que puede producir insomnio. La dosis oscila entre 250 y 500 mg. Entre sus efectos, destacan: aumento del flujo sanguíneo cerebral, disminución de la formaciòn y de la presión de LCR (liquido cefalorraquideo), mejoría de la función renal con disminución de la proteinuria, de la hipoxia y, el más importante, la acidificaciòn metabòlica, que actúa como estimulante respiratorio y secundariamente como promotor de una mejor oxigenación tisular. Tiene un moderado efecto diurètico.
En cuanto al insomnio de altura, sobre todo si es provocado por las pausas de la respiración periódica, debe tratarse con acetazolamida, pero nunca con hipnòticos o sedantes, que pueden empeoran aún más el crítico desequilibrio en la oxigenación, al deprimir la respiración. Se el Montañista está bien aclimatado y el insomnio se debe a motivos de tensión emocional, pueden usarse sedante o ansiolìticos pero a dosis bajas - por regla general la mitad de la dosis habitual- y del tipo de acción rápida y vida medio corta - pro ejemplo, triazolam- que a las ocho horas ya han dejado de actuar y no interferirán en la actividad posterior.

Sìntomas Graves
  • No retardar el descenso iniciarlo de noche si es preciso.
  • No esperar a la llegada del helicòptero o grupo de rescate Iniciar el descenso de inmediato.
  • Debe acompañarse siempre al Paciente.
  • El paciente puede no ser capaz de tomar decisiones correctas: debe insistirse, aunque sea contra su voluntad, debe descender.
  • La medicaciòn no subtituye al descenso. Si hay mèdico disponible podrà administrar medicinas y oxigeno.
  • El paciente debe descender aunque se se le haya administrado tratamiento mèdico.
Fuente: Web

Por: M.Marques
miltonmarques@meridies.com.ar